从2022年国家医保局探索开展大数据监管，到2023年通过大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元，再到今年根据大数据模型线索开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。时间来到2024年底，中央、国家医保局接连开会，旨在逐步提升2025年医保基金监管广度、深度。

  国家医保局在《关于进一步深入推动医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中已设立过更具体的目标：到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监督管理体系。从国家大方向层面来看，今后医保基金监管会更看重发挥大数据的作用。

  OMAHA响应国家医保局的号召，结合多年来在健康医疗信息技术领域的探索和健康医疗领域知识资源的积累，积极投入OMAHA医学规则库（OMAHA Medical RuleBase，简称“OMAHA规则库”）的构建工作，为行业提供共享、易用、动态、可执行的医疗领域业务规则，为医保智能审核和监管提供知识支撑，助力AI应用在医保领域发挥更大价值。

  OMAHA基于行业政策规范、管理要求、临床诊疗规范等权威依据，构建形成围绕管理业务合规、临床诊疗合规和临床诊疗合理的数字化医疗业务规则集合，目前已发布了医保、病案两大类规则库。

  OMAHA规则库于每季度第三个月20号定期发布。目前已发布“医保用药规则库”、“医保诊疗项目规则库”、“医保结算清单质控规则库”三种医保类规则库，“住院病案首页质控规则库”一种病案类规则库，以满足多种的应用场景需求。

  OMAHA第四季度成果发布讲座将于2024年12月26日18:30-19:30以腾讯会议的形式召开，OMAHA将进行本季度发布的资源介绍和应用指导，敬请期待。

  医保用药规则库是面向医保领域药品使用限定的规则集合，主要是根据医保政策及管理规范、医疗卫生行业管理要求、疾病诊疗规范和药品说明书等资源而形成。

  2024年11月28日，国家医保局、人力资源社会保障部印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》。2025年1月1日起，新版国家医保药品目录将在全国执行。

  OMAHA已对2024年国家医保药品目录进行收录与结构化处理，并开展了术语集映射和规则库的构建工作。

  本期新增发布基于2024年医保药品目录的医保用药规则库，主要来自于2024年国家医保药品目录和政策规范等，包括参考文件、规则文本、结构化规则及配套的值集和知识图谱。

  截至2024年12月20日，医保用药规则库共包含33套规则库，包括2023年和2024年的2套国家版，以及北京、上海、广东、江苏、浙江、湖北、重庆等31个省市地区的医保用药目录规则库，基本已覆盖全国各省。

  医保诊疗项目规则库是面向医保领域医疗服务项目使用限定的规则集合，主要是根据医保政策及管理规范、医疗卫生行业管理要求、疾病诊疗规范等资源而形成。

  本期新增发布上海、河南、湖南、西藏等7个省（市）级地区的医保诊疗项目规则库，并对浙江、江苏、四川等15个省（市）级地区的版本来维护，主要更新了规则条件及引用的值集与图谱。所有数据均来源于当地的医保医疗服务项目目录和政策规范等，包括参考文件、规则文本、结构化规则及配套的值集和知识图谱。

  截至2024年12月20日，医保诊疗项目规则库共包含23套规则库，包括上海、湖南、广东、江苏、浙江、重庆等23个省市地区的医保诊疗项目规则库。

  医保结算清单质控规则库是面向医保结算清单质控的规则集合,主要基于国家医疗保障局官网发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》和《医疗保障基金结算清单（样式）》等，依据医保政策及管理规范、ICD医保版编码库等相关资源而形成。

  本期主要优化更新了ICD编码相关规则，截至2024年12月20日，医保结算清单质控规则库共计92条规则。

  医疗保障信息平台定点医药机构接口规范（基线版）中提到，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有病情，分为：（1）有、（2）临床未确定、（3）情况不明、（4）无。医保结算清单填写规范中提到，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

  OMAHA基于医疗保障信息平台定点医药机构接口规范（基线版）形成数据模型，其中有【主诊断标志】和【入院病情类型】两种字段。当判断条件为：【主诊断标志】为 [是] and【入院病情类型】为 [4、无]，得出结论：入院病情与出院主要诊断不符，请核对。

  住院病案首页质控规则库是面向住院病案首页质控的规则集合，主要基于《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《病案管理质量控制指标（2021年版）》等，依据病案管理规范、ICD编码书籍、ICD临床版编码库等相关资源而形成。

  本期主要优化更新了ICD编码相关规则，截至2024年12月20日，住院病案首页质控规则库共计86条规则。

  登录HiTA知识服务平台（，在【知识资源】界面即可下载获取“OMAHA医学规则库”等数据。